切除可能な膵臓がんに対する術前化学療法と初回手術

シカゴ発 ― 切除可能な膵臓がん患者において、術前化学療法は初回手術に比べて生存率の面で劣ることが、小規模な無作為化試験で明らかになった。
意外なことに、初めて手術を受けた患者は、手術前にFOLFIRINOX化学療法を短期間受けた患者よりも1年以上長く生存した。術前補助療法は手術切除断端陰性率（R0）の向上と関連しており、治療群ではリンパ節転移陰性となった患者が多かったことを考えると、この結果は特に驚くべきものである。
「追加の追跡調査によって、術前補助療法群におけるR0およびN0の改善の長期的な影響がより明確に説明できる可能性がある」と、ノルウェーのオスロ大学のクヌート・ヨルゲン・ラボリー医師は、米国臨床腫瘍学会（ASCO）の会合で述べた。「今回の結果は、切除可能な膵臓がんの標準治療として術前補助療法としてのFOLFIRINOXの使用を支持するものではない。」
この結果に、討論会に招かれたカリフォルニア大学サンフランシスコ校のアンドリュー・H・コー医師は驚き、FOLFIRINOXによる術前補助療法を初回手術の代替療法として支持しないという意見に同意した。しかし、彼らはこの可能性を完全に否定しているわけではない。この研究には一定の関心が寄せられているため、FOLFIRINOXによる術前補助療法の将来的な位置づけについて決定的な見解を示すことはできない。
Ko氏は、患者の半数しか術前化学療法の4サイクルを完了していないことを指摘し、「これは、4サイクルの治療が一般的にそれほど困難ではないこの患者群に対して私が予想していたよりもはるかに低い割合です。… 第二に、より良好な外科的および病理学的結果[R0、N0状態]が術前グループでより悪い結果につながる傾向があるのはなぜでしょうか？原因を理解し、最終的にゲムシタビンベースのレジメンに切り替える必要があります。」
「したがって、周術期FOLFIRINOXが生存転帰に及ぼす具体的な影響について、この研究から確固たる結論を導き出すことはできません…FOLFIRINOXは引き続き使用可能であり、現在進行中のいくつかの研究によって、切除可能な手術におけるその可能性が明らかになることが期待されます。」
ラボリー氏は、切除可能な膵臓がんに対しては、手術と効果的な全身療法を組み合わせることで最良の結果が得られると指摘した。従来、標準治療は初回手術と術後補助化学療法であった。しかし、術前補助療法に続いて手術と術後補助化学療法を行う治療法が、多くの腫瘍医の間で人気を集め始めている。
ラボリー氏は続けて、「術前補助療法には、全身疾患の早期制御、化学療法の投与効率の向上、病理組織学的結果の改善（R0、N0）など、多くの潜在的な利点がある」と述べた。しかし、現在までに、術前補助化学療法の生存率向上効果を明確に示せたランダム化比較試験は存在しない。
ランダム化試験におけるデータ不足に対処するため、ノルウェー、スウェーデン、デンマーク、フィンランドの12の施設の研究者らは、切除可能な膵頭癌患者を募集した。初回手術群にランダムに割り付けられた患者は、12サイクルの補助療法として改変FOLFIRINOX（mFOLFIRINOX）を受けた。術前療法を受けた患者は、4サイクルのFOLFIRINOXを受けた後、再度の病期診断と手術を受け、その後8サイクルの補助療法としてmFOLFIRINOXを受けた。主要評価項目は全生存期間（OS）であり、本研究は、初回手術群の18か月生存率が50%であったのに対し、術前療法としてFOLFIRINOXを受けた群では70%に改善することを示すのに十分な検出力を持つように設計された。
データには、ECOGステータスが0または1の無作為化された患者140人が含まれていました。最初の外科グループでは、63人の患者のうち56人（89%）が手術を受け、47人（75%）が補助化学療法を開始しました。術前療法に割り当てられた77人の患者のうち、64人（83%）が治療を開始し、40人（52%）が治療を完了し、63人（82%）が切除を受け、51人（66%）が補助療法を開始しました。
術前化学療法を受けた患者の55.6%にグレード3以上の有害事象（AE）が認められ、主な有害事象は下痢、悪心・嘔吐、好中球減少症であった。術後化学療法中は、各治療群の患者の約40%にグレード3以上のAEが認められた。
治療意図解析では、術前補助療法を受けた群の全生存期間中央値は25.1ヵ月であったのに対し、手術を先行させた群では38.5ヵ月であり、術前補助化学療法により生存リスクが52%増加した（95%信頼区間0.94～2.46、P=0.06）。18ヵ月生存率は、術前補助FOLFIRINOX療法群で60%、手術を先行させた群で73%であった。プロトコル遵守解析でも同様の結果が得られた。
組織病理学的結果は、術前化学療法が優れていることを示しており、R0状態を達成した患者は56%であったのに対し、初回手術を受けた患者では39%であった（P = 0.076）。また、N0状態を達成した患者は29%であったのに対し、初回手術を受けた患者では14%であった（P = 0.060）。プロトコル遵守解析では、術前FOLFIRINOX療法とR0状態（59% vs. 33%、P=0.011）およびN0状態（37% vs. 10%、P=0.002）において統計的に有意な差が認められた。
チャールズ・バンクヘッドは、腫瘍学分野の上級編集者であり、泌尿器科、皮膚科、眼科も担当している。彼は2007年にMedPage Todayに入社した。
本研究は、ノルウェーがん協会、ノルウェー南東部地域保健局、スウェーデンのショーベリ財団、およびヘルシンキ大学病院の支援を受けて実施されました。
Ko は Clinical Care Options、Gerson Lehrman Group、Medscape、MJH Life Sciences、Research to Practice、AADi、FibroGen、Genentech、GRAIL、Ipsen、Merus、Roche、AbGenomics、Apexigen、Astellas、BioMed Valley Discoveries “Bristol Myers Squibb” 、Celgene、CrystalGenomics、Leap Therapeutics およびその他の企業と提携して発表しました。
出典引用: Labori KJ et al.「切除可能な膵頭癌に対する短期術前FOLFIRINOX療法と初回手術の比較：多施設共同無作為化第II相試験（NORPACT-1）」ASCO 2023;抄録LBA4005。
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